Приложение
к Инструкции о порядке учета детей
в целях получения ими дошкольного
образования, специального образования
на уровне дошкольного образования
Форма
____________________________
(название уполномоченного органа)
____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет в целях получения дошкольного образования, специального
образования на уровне дошкольного образования
Данные заявителя:
1. Фамилия ___________________________________________________________________
2. Собственное имя ____________________________________________________________
3. Отчество (если таковое имеется) _______________________________________________
4. Дата рождения ______________________________________________________________
5. Гражданство (подданство) ____________________________________________________
6. Данные документа, удостоверяющего личность:
код ________ вид __________ серия (при наличии) ______ номер (при наличии) ________
код органа, выдавшего документ (орган, выдавший документ) _______________________
_________________________ дата выдачи ________________________________________
идентификационный номер гражданина __________________________________________
7. Данные о месте жительства:
7.1. почтовый индекс __________________________________________________________
7.2. область, район, сельсовет, населенный пункт __________________________________
_____________________________________________________________________________
7.3. номер дома, корпуса, квартиры ______________________________________________
8. Номер телефона ____________________________________________________________
e-mail* ______________________________________________________________________
9*. Дополнительные сведения ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Прошу поставить на учет
1. Фамилия ребенка ___________________________________________________________
2. Собственное имя ребенка ____________________________________________________
3. Отчество ребенка (если таковое имеется) _______________________________________
4. Дата рождения _____________________________________________________________
в целях получения дошкольного образования, специального образования на уровне
дошкольного образования на ___________________________________________________ (указать язык обучения и воспитания (белорусский/русский))
5. с _________________________________________________________________________ (указать планируемую дату (месяц, год))
6. в учреждении образования:
_____________________________________________________________________________ (указать наименование учреждения образования)**
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
7.1. свидетельство о рождении (при наличии)
орган, выдавший документ _____________________________________________________
_______________ дата выдачи _____________________________ № __________________
Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 27.08.2022, 8/38607
4
7.2. иной документ
код ___ вид ________________ серия (при наличии) _____ номер (при наличии) ________
код органа, выдавшего документ (орган, выдавший документ) _______________________
_________________________ дата выдачи ________________________________________
идентификационный номер гражданина __________________________________________
8. Данные о месте жительства:
8.1. почтовый индекс __________________________________________________________
8.2. область, район, сельсовет, населенный пункт __________________________________
_____________________________________________________________________________
8.3. номер дома, корпуса, квартиры ______________________________________________
9. Приложение* ______________________________________________________________
(указываются представляемые вместе с заявлением документы)
_____________________________________________________________________________
________________________ ________________________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя)
Заявление принял _____________________________________________________________ (должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
_____________________________________________________________________________ уполномоченного должностного лица)
______________________________
* Необязательно для заполнения.
** Не более трех учреждений образования.
